إعلان المريض

أؤكد بموجب هذا بأنني حامل بطاقة المريض / AXA ، والوالد أو الوصي المريض (إذا كان عمره 16 سنة) وأود أن أصرح وأعلن أن جميع التفاصيل / المعلومات المبينة أعلاه هي إلى حد علمي وصحيح. أوافق بموجب ذلك على تفويض الممارس الطبي المتورطين في رعاية المريض بتفاصيل التنصل وترتيبات التفريغ مع أو إلى شركة AXA للتأمين (Gulf) B.S.C © أو أي من الشركات التابعة لشركة AXA. أحيل جميع حقوقي فيما يتعلق بهذه المطالبة وأوافق بشكل كامل على الوصول إلى ممثل AXA للتأمين (الخليج) BSC © أو أي من الشركات التابعة لشركة AXA لمراجعة واستعراض ونسخ جميع بيانات السجلات الخاصة بي بما في ذلك أية سجلات طبية تاريخية بغض النظر عن الدافع السابق / شركة التأمين. أوافق على أن نسخة من هذه الموافقة يجب أن يكون لها صلاحية الأصلي.

تصريح الطبيب الممارس

أعلن أنني ممارس طبي للمريض ، وأن التفاصيل المقدمة هي أفضل ما لدي من معلومات حقيقية وصحيحة.

تحذير: أي شخص يقوم عن عمد ، وبقصد إحداث أضرار أو إحتيال أو خداع أي شركة تأمين ، يجعل أي مطالبة بشأن عائدات بوليصة التأمين التي تحتفظ بأي معلومات زائفة أو غير كاملة أو مضللة مذنبة بجناية. يمكن أن تشمل العقوبات على سبيل المثال لا الحصر الحرمان من مزايا / تغطية التأمين ، مما يجعل عقد التأمين باطلا و / أو اتخاذ إجراء قانوني عند الضرورة.

إذا كان لديك أي أسئلة بخصوص هذا النموذج أو أي جوانب أخرى من الغلاف ، يرجى الاتصال على AXA على الرقم +971 (4) 429 4000 ، قطر +97 4 412 8733 ، البحرين +973 (17) 582 612 ، المملكة العربية السعودية +966 (1) ) 478 0282 نقلا عن السياسة وعضوية الأعضاء. يجب تقديم المطالبات مع المستندات الداعمة في غضون 30 يومًا من تاريخ تقديم الخدمة. أرسل نموذج المطالبة هذا إلى جانب المواد الداعمة إلى الإدارة الطبية ، أو أكسا ، أو صندوق بريد 32505 ، أو دبي ، أو الإمارات العربية المتحدة ، أو أكسا للتأمين ، ص.ب. Box 45، Bahrain of Bahrain أو AXA Insurance PO BOX 21044، 11475 Riyadh، Kingdom of Saudi Arabia or AXA Insurance، PO Box 15319، Doha، State of Qatar.